43. Cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

Antecedentes: la revascularización coronaria sin empleo de circulación extracorpórea (CEC) se considera actualmente una alternativa válida y su empleo es beneficioso en un grupo de pacientes de alto riesgo y/o condiciones anatómicas desfavorables, reduciendo la morbimortalidad posoperatoria. Objetivo: evaluar nuestra experiencia en cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin el uso de CEC. Material y método: entre junio de 2011 y junio de 2017 se realizaron 1.058 CRM sin CEC. El 86,4% fueron cirugías electivas, 12,85% cirugías de urgencia y 0,09% cirugías de emergencia. Se analizaron variables pre, peri y posoperatorias. Edad media 65,32 ± 9,58 años, mediana 66 años (39-87 años), Sexo femenino 28,24%, FEVI menor a 30% 2,84%, diabetes 32,8%. Vasos lesionados: TCI aislado: 1/1058 (0,09%; uno: 48/1.058 (4,5%); dos: 223/1.058 (21,1%); tres: 773/1.058 (73%); lesión de TCI mayor 50%: 224 (21,17%). Resultados: todas las cirugías se realizaron sin CEC, con dispositivos de estabilización y posicionamiento cardíaco, shunt intracoronarios, heparinización total y reversión de anticoagulación intraoperatoria del 75%. Se realizaron una media de anastomosis distales de 2,49 ±0,78, total 2.540, doble mamaria: 533/1.058 (50%), razón anastomosis/vasos: 1,34. Variables posoperatorias analizadas: ARM prolongada (>24 hs): 31/1058 (2,93%); FA: 146/1058 (13,8%); stroke: 2/1058 (0,19%); infarto 10/1058 (0,95%), insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis 6/1058 (0,57%), reintervención por sangrado 11/1058 (1,04%), mediastinitis 9/1058 (0,85%), estadía hospitalaria: 8,04 ± 7,64 días, mediana 6 días (0-133 días). La mortalidad para los pacientes operados en oportunidad de elección fue de 1,75% (16/914), aumentando en el grupo de urgencia/emergencia a 3,6% (5/136). Conclusiones: la cirugía de revascularización coronaria sin CEC es una técnica segura, que ofrece buenos resultados posoperatorios y puede ser beneficiosa en cuanto a la disminución de la morbimortalidad en pacientes con características anatómicas desfavorables y alto riesgo quirúrgico.

32. Seguimiento ecocardiográfico de las primeras prótesis aórticas sin sutura implantadas en nuestro país

Antecedentes: la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección de la EAo. El alto riesgo quirúrgico de algunos pacientes hizo que se desarrollaran técnicas alternativas: implantación percutánea y bioprótesis sin suturas que reducen el tiempo quirúrgico. En nuestro centro se implantaron quirúrgicamente las primeras prótesis biológicas sin sutura en posición aórtica (Perceval ®) en pacientes con EAo severa del Uruguay. La evaluación ecocardiográfica preoperatoria difiere con respecto a variables analizadas tradicionalmente. Estas prótesis son diseñadas en tamaño S, M, L y XL. Su correlación con las prótesis tradicionales es: S (N°19-21), M (N° 21-23), L (N°23-25), XL (N°23-25). Objetivo: mostrar la valoración ecocardiográfica en el seguimiento a 18±6 meses en este tipo de prótesis. Material y método: entre agosto de 2015 y setiembre de 2016 se implantaron en nuestro centro 14 prótesis biológicas Perceval ®. Todos los pacientes cumplían las indicaciones de reemplazo valvular aórtico por EAo severa según las guías internacionales de 2014. Del ETT preoperatorio se debe considerar además la relación unión sinotubular/anillo. Contraindican el implante de esta prótesis una relación unión sinotubular/anillo >1,3, aneurisma de aorta ascendente o una válvula bicúspide. Se realizó ETE intraoperatorio y ETT previo al alta a todos los pacientes. Durante el mes de agosto de 2017 se llamó a todos los pacientes para nuevo ETT de control. Resultados: la edad media de los pacientes fue 77 años, el 64% fueron mujeres, 50% de los pacientes recibieron además una CRM. El tamaño de la prótesis implantada fue: 3 pacientes S, 6 M, 3 L y 2 XL. Los 14 pacientes estaban vivos a agosto de 2017. Cinco pacientes no concurrieron a realizarse el ETT. De los nueve pacientes que sí lo hicieron, el gradiente medio promedio fue 12 mmHg, cinco presentaban una insuficiencia protésica leve, uno leve a moderada y tres no presentaban insuficiencia detectable al color. Conclusiones: el implante de la prótesis Perceval ® es factible en pacientes con EAo severa. Los resultados ecocardiográficos son satisfactorios destacando el buen perfil hemodinámico con todos los tamaños. La visualización directa de la válvula así como su verdadero reemplazo y la posibilidad de realizar una técnica combinada son elementos diferenciales con respecto al implante percutáneo.

31. Endocarditis infecciosa de cavidades derechas con compromiso de válvula pulmonar en mujer joven sin factores predisponentes

Historia clínica: mujer, 35 años, sana, no consumo de drogas intravenosas. Historia de un mes de lumbalgia, fiebre y leucocitosis sin foco clínico evidente; recibiendo tratamiento antibiótico empírico y analgésicos intramusculares. Mala evolución, ingreso a CTI con depresión de conciencia, sepsis con disfunción orgánica múltiple e infección en sitio de punción glúteo. Pruebas complementarias: TAC Tx: atelectasia de parénquima basal bilateral asociada a múltiples áreas de consolidación y abscesos, algunos cavitados. Hemocultivos: Staphylococcus aureus oxacilina sensible. ETE: válvula pulmonar con gran masa adherida a sus velos, elongada e hipermóvil de 30 por 4 mm generando insuficiencia pulmonar severa. IT leve, PSAP 43 mmHg. Otra masa intracavitaria que impresiona adherida al septum interventricular en el VD de 15 por 13 mm. FEVI normal. Evolución clínica: cirugía, válvula tricúspide sana, masa adyacente a músculo papilar que se extiende contra el septum del VD hacia la pulmonar comprometiéndola totalmente. Se realiza reemplazo valvular pulmonar con bioprótesis Mitroflow número 21 más resección de vegetación. Buena evolución, mejoría clínica-paraclínica, sin falla cardíaca ni actividad infecciosa, bajo tratamiento con cefazolina 8 g/día (6 semanas) + gentamicina 240 mg día (2 semanas). Diagnóstico: EI derecha con compromiso de válvula pulmonar complicada con embolias sépticas pulmonares a Staphylococcus aureus. Discusión: la EI derecha causa un 5-10% del total de EI, afectando fundamentalmente a la válvula tricúspide, raramente a la pulmonar. Los factores de riesgo son: adictos a drogas endovenosas, portadores de MP, CDAI, catéteres centrales, cardiopatías congénitas. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, con puerta de entrada cutánea, tiene alto riesgo embólico, sepsis y morbimortalidad. Antibioticoterapia empírica inicial debe de cubrir la cepa meticilino resistente. Considerar cirugía en: microorganismo difícil de eliminar, bacteriemia > 7 días con tratamiento adecuado, vegetaciones > 20 mm con embolias pulmonares recurrentes e IC secundaria a IT con mala respuesta al tratamiento. Existe poca experiencia sobre el recambio de válvula pulmonar, teniendo como opciones las prótesis mecánicas, biológicas y los homoinjertos. Las biológicas presentan buenos resultados a corto y mediano plazo, no así las mecánicas por alto riesgo embólico y los homoinjertos por poca disponibilidad. La degeneración protésica se asocia a: edad temprana, sobredimensión, mayor área de superficie corporal y tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar.

Minitoracotomía anterior derecha para abordajes valvulares en cirugía cardíaca

La cirugía mínimamente invasiva de la válvula mitral ha tenido un gran impulso en la última década. El abordaje de la misma a través del tercer o cuarto espacio intercostal se ha podido efectuar gracias al desarrollo de nuevos materiales e instrumental específico, permitiendo una exposición quirúrgica y resultados comparables con las técnicas clásicas de esternotomía. Ha permitido acortar estadías hospitalarias con menores molestias posoperatorias y un mejor resultado cosmético para los pacientes. Resultados: entre mayo de 2007 y julio de 2009 se realizaron 13 abordajes por minitoracotomía derecha para cirugía de sustitución valvular mitral (diez pacientes), cierre de comunicación interauricular (dos pacientes); además, en un paciente con anomalía de Ebstein, se realizó cierre de comunicación interauricular aislada con plastia tricuspídea. Los resultados fueron en todo similares a los pacientes operados a través de una esternotomía convencional y se mantuvieron igual luego de un seguimiento medio de cinco años. Conclusiones: nuestra experiencia en este abordaje ha demostrado que es reproducible y que puede ser practicado con seguridad y resultados comparables con la técnica convencional.

The minimal invasive surgery of the mitral valve has had a great impulse in the last decade. The surgical approach of this valve through the third or fourth intercostal space was possible to perform thanks to the development of new materials and specific devices, permitting a surgical exposition and results comparable to classic techniques of sternotomy. Therefore hospitals stays have been shortened, with less postoperative discomfort and better cosmetic outcomes for patients. Results: between may 2007 and july 2009, 13 patients (p) were approached for right mini-thoracotomy for mitral valve substitution surgery (10 p), closing an interatrial communication in 2 p, and closing the isolated interatrial communication with tricuspid repair in one patient with Ebstein anomaly. The results were similar to the patients operated through a sternotomy, and after a median follow-up of 5 year they were maintained. Conclusion: our experience in this approach has demonstrated that it is reproducible and can be practiced safely with comparable results using the conventional technique.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular mitral

Introducción: se ha observado que la desproporción prótesis-paciente (DPP) está asociada con persistencia de la hipertensión pulmonar luego de la sustitución valvular mitral (SVM). Dado este hecho, el objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la DPP en la mortalidad en pacientes sometidos a SVM. Métodos y resultados: el área efectiva del orificio valvular indexada fue estimada para cada tipo y tamaño de prótesis implantada en 114 pacientes y utilizado para definir la DPP como sin significado clínico si dicha razón es mayor a 1,2 cm²/m², moderada si es mayor a 0,9 cm²/m² y menor o igual a 1,2 cm²/m² y severa si es menor o igual a 0,9 cm²/m². La DPP moderada está presente en 34% de los pacientes; la DPP severa se ve en 10%. En pacientes con DPP severa no hubo mortalidad quirúrgica, siendo la misma de 8% en pacientes con DPP moderada y 6% en DPP sin significado clínico. Para pacientes con DPP severa, la mortalidad en el seguimiento (45%, IC95% 18%-75%) es mayor que para pacientes con DPP moderada (11%, IC95% 4%-27%) y significativamente mayor que para pacientes con DPP sin significado clínico (2%, IC95% 0,08%-10% p<0,05). En el análisis multivariado, la DPP severa está asociada con mayor mortalidad (odd ratio, 3,22; intervalo de confianza 95%, 1,08 a 36). Conclusiones: la DPP severa es un predictor independiente de mortalidad luego de la sustitución valvular mitral. Para pacientes que se identifiquen en riesgo de DPP severa, se deben hacer todos los esfuerzos para implantar una prótesis con un área efectiva del orificio mayor.

Introduction: it has been shown that the prosthesis - patient mismatch (PPM) is associated with persisting pulmonary hypertension after mitral valve replacement (MVR). Because of the this, the objective of the present study is evaluate the impact of PPM on mortality in patients undergoing MVR. Methods and results: the indexed valve effective orifice area was estimated for each type and size of prosthesis being implanted in 114 patients and used to define PPM as not clinically significant if > 1,2 cm²/m², as moderate if > 0,9 and £1,2 cm²/m², and as severe if £ 0,9 cm²/m². Moderate PPM was present in 34%; severe PPM was seen in 10%. For patients with severe PPM, there was not surgical mortality, 8% in patients with moderate PPM and 6% in those with PPM not clinically significant. For patients with severe PPM, mortality in the follow up (45%, CI95% 18-75%) is greater than those with moderate PPM (11%, CI95% 4-27%) and significantly greater than those with not clinically significant (2%, CI95% 0,08-10% p<0,05). On multivariate analysis, severe PPM is associated with higher mortality (odd ratio, 3,22; CI 95%, 1,08 a 36). Conclusions: severe PPM is an independent predictor of mortality after MVR. For patients identified as being at risk for severe PPM, every effort should be made to implant a prosthesis with a larger effective orifice area.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular aórtica y mortalidad quirúrgica / Disproportion prosthesis-patient surgery for aortic valve replacement and surgical mortality

La incidencia de desproporción prótesis-paciente (DPP), expresada como área del orificio efectivo indexada (AOEI), varía entre 19%-70% y su efecto sobre la morbimortalidad es controvertido. Esto es de interés debido a la frecuencia del procedimiento. Objetivo: determinar la incidencia acumulada de DPP y mortalidad quirúrgica en pacientes elegidos para cirugía de sustitución valvular aórtica (CSVA). Material y método: entre enero de 2004 y junio de 2007 se realizaron 131 CSVA en portadores de estenosis aórtica. Caso incidente de DPP: si AOEI < 0,85 cm2/m2; moderada, entre 0,85- 0,65 y severa < 0,65. En 13 (9,9%) no fue posible determinar el área del orificio efectivo (AOE). La mortalidad quirúrgica se considera según la Society of Thoracic Surgeons (EE.UU.). Las incidencias acumuladas (IC95%) se calcularon estratificadas por severidad de la DPP. La asociación DPP - mortalidad quirúrgica se exploró por probabilidad exacta. Resultado: la incidencia acumulada de DPP fue 41/118 (34,7%, IC95%: 26%-44%), moderada en 26/118 pacientes (22,0%, IC95%: 15%-31%) y severa en 15/118 (12,7%, IC95%: 7%-20%). En todos, la mortalidad quirúrgica fue 10/131 (7,6%, IC95%: 4%-14%), y en los que se estimó DPP fue 9/118 (7,6%, IC95%: 4%-14%). En los pacientes sin DPP fue 6/77 (7,8%, IC95%: 3%-17%) similar a los con DPP que fue 3/41 (7,3%, IC95%: 2%-20%), p=1. En la DPP moderada la mortalidad quirúrgica fue 1/26 (3,8% IC95%: 1%-19%) y en DPP severa 2/15 (13%, IC95%: 2%-40%). Conclusión: más del 30% de los pacientes con CSVA tuvieron DPP, siendo severa en 13%. No se encontró asociación entre DPP y mortalidad quirúrgica.

The incidence of prosthesis-patient mismatch (PPM) expressed as the indexed effective orifice area (IEOA) varies between 19%-70% and its effect on morbidity and mortality is controversial. This is of interest because the frequency of the procedure.Objective: determine cumulative incidence of PPM and surgical mortality in patients selected for aortic valve replacement surgery (AVRS). Material and method: between January 2004 and June 2007, 131 surgeries for aortic stenosis were done. PPM incident case if AOEI <0,85 cm2/m2; moderate between 0,85-0,65 and severe <0,65. In 13 (9,9%) was not possible to determine EOA. Surgical mortality is considered as the Society of Thoracic Surgeons, USA. The cumulative incidence (95% CI) were calculated stratified by severity of the PPM. The association PPM - surgical mortality was explored by exact test. Results: The cumulative incidence of PPM was 41/118 (34,7%, 95% CI: 26%-44%), moderate in 26/118 patients (22,0%, 95% CI: 15%-31%) and severe in 15/118 (12,7 %, 95% CI: 7%-20%). In all the surgical mortality was 10/131 (7,6%, 95% CI: 4%-14%), and the PPM was estimated to be 9 / 118 (7,6%, 95% CI: 4%-14%). In patients without PPM was 6 / 77 (7,8%, 95% CI: 3%-17%) similar to the PPM which was 3 / 41 (7,3%, 95% CI: 2%-20%), p=1. In the PPM moderate surgical mortality was 1/26 (3,8%, 95% CI: 1%-19%) and severe PPM 2/15 (13%, 95% CI: 2%-40%). Conclusion: more than 30% of patients with AVRS had PPM, being severe in 13%. No association was found between PPM and surgical mortality.